TENDINOPATÍA – De la teoría a la práctica.

tendinopatía

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Introducción

Dos años atrás, sufrí un pinchazo en la rodilla que me llevó a la limitación del movimiento de dicha articulación y me dejó en el “dique seco” durante una larga temporada. Para cualquier persona que le gusta entrenar, sabe que esto causa una gran frustración, y si además eres atleta, puede dejarte muy tocado anímicamente.

Después de acudir a varios fisioterapeutas, todos parecen llegar a la conclusión de que sufrí una tendinopatía, por ello el siguiente articulo.

No obstante es importante recalcar, que una misma lesión no puede ser tratada por igual, sino que se debe valorar y tratar a cada individuo de manera personalizada.

Uno de los errores más comunes que suelen darse cuando sufrimos una lesión como esta es hacer reposo absoluto. Esto debería estar contraindicado ya que disminuye la fuerza del músculo y las propiedades mecánicas del tendón, llegando a provocar cambios en los impulsos del córtex motor (hiper excitabilidad – hiper inhibición). El descanso al inicio puede disminuir los niveles de dolor, pero estos aumentarán de nuevo por el efecto de descarga en tendones, músculos, cadenas cinéticas y cerebro. (Cardoso, Pizzari, Kinsella, Hope, & Cook, 2019) Además y, aunque esto puede ser tema de debate, tratamientos pasivos, como masajes o infiltraciones, carecen de evidencia científica suficientemente sólida que los respalde cuando hablamos de recuperación a largo plazo. Como estos mismos autores exponen: “Las cargas de rehabilitación se incrementan gradualmente para aumentar la capacidad del tendón a responder ante dichas cargas”. Por tanto con tratamientos pasivos no podemos favorecer las adaptaciones necesarias para la recuperación.

Por otro lado, la mayoría de nosotros ha escuchado eso de que para fortalecer el tendón tenemos que hacer ejercicios excéntricos, pero como veremos más adelante, hacer uso exclusivo de ejercicios excéntricos sería limitar nuestras herramientas. Esto no quiere decir que no hagamos uso de este tipo de ejercicios, solo que cuanto mayor sea nuestro “cajón de herramientas” más opciones tendremos para alcanzar nuestro objetivo, siempre y cuando las utilicemos de manera adecuada.

A continuación os intentaré dejar un poco más claro que es esto de la tendinopatia y mostrar un ejemplo práctico de cómo gestionar las cargas hasta volver al nivel previo a la lesión.

¿QUÉ ES UNA TENDINOPATÍA?

Algo que me dicen muy a menudo los socios de mi centro de entrenamiento cuando sufren molestias en articulaciones es: Tengo una “Tendinitis”.

Me parece importante señalar que no sería lo mismo, puesto que una tendinitis, por propia etimología, supone una inflamación del tendón. La inflamación es solo un síntoma que puede estar presente o no en dicha patología.

Cook & Purdam (2009) publicaron un artículo donde desarrollaban “el continuum de la patología del Tendon”. En dicho artículo describen la patología como un proceso compuesto por 3 fases diferenciadas en función de las características tisulares del tejido.

Imagen 1. Cook JL, et al. El continuum de la patología de tendón: concepto actual e implicaciones clínicas. Apunts Med Esport. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2017.05.002

FASES DEL TENDÓN

  • Tendinopatía Reactiva (Reactive tendinopathy)
    En una tendinopatía reactiva no se aprecian respuestas inflamatorias de la célula y matriz, y parece tener su origen por sobrecargas compresivas (Cook & Purdam, 2009). Es común que se dé cuando empezamos a hacer, de manera intensa, actividades físicas a las que no estamos acostumbrados. También si nos exponemos a cargas elevadas después de un periodo de descanso.

    A corto plazo se produce un engrosamiento en el tendón que reduce los niveles de estrés sobre el tejido. El tendón mantiene la capacidad de recuperar su estado normal si se reduce la carga, ya que no se aprecian cambios de organización en las fibras de la matriz celular.

    Por tanto esta respuesta reactiva, es una adaptación que engrosa el tendón, reduce el estrés y aumenta la rigidez, permitiendo al tendón volver a su estado anterior si se reduce la carga o aumenta el tiempo de sobrecarga entre sesiones.
  • Tendón desestructurado (Tendon dysrepair)
    Es la segunda de las tres fases. Se observa una mayor desorganización de la matriz celular que en la fase reactiva. En esta fase aumenta el número de células además de un aumento en la producción del colágeno. Esto conlleva a una separación de colágeno provocando esa desorganización de la matriz. Es decir, comienzan a producirse cambios en los tejidos que pueden ser irreversibles.

    La frecuencia, el volumen, o el periodo de tiempo durante el cual se aplican las cargas (Meses, o incluso años) parecen ser las variables más importantes.
  • Tendinopatía degenerativa (Degenerative tendinopathy)
    Se describe en la literatura como una progresión en la desorganización de la matriz del colágeno y cambios en las células. Aparecen áreas de muerte celular y parece haber poca capacidad en revertir estos cambios que se producen en el tejido.

    Hay una considerable heterogeneidad en la matriz del tendón, con “islas” de degeneración del tejido, situadas entre estados sanos del tendón. Estos daños y cambios están focalizados y no se extienden a lo largo del tejido.

    Este estado se aprecia en personas mayores principalmente, pero también en atletas que están expuestos a cargas de manera crónica. Los atletas que presentan cambios degenerativos en el tendón cuentan sufrir episodios de dolor que van y vienen a medida que cambia la carga. Si esta tendinopatia degenerativa es suficientemente extensa, el tendón puede llegar a romperse.

    No obstante, no todo son malas noticias. Según (Docking & J. Cook, 2016), el tendón podría tener la capacidad de adaptarse en las zonas dañadas, aumentando el ACS (área de sección transversal) con el objetivo de mantener a “salvo” las zonas sanas del tendón.

    Además es importante recalcar la falta de relación entre patología y dolor. Que sintamos dolor no implica que exista riesgo de rotura en el tendón. (Cook, Rio, Purdam, & Docking, 2016)

¿CÓMO ABORDAR UNA TENDINOPATIA?

Una vez sabemos esto, viene la gran pregunta. ¿Y qué puedo hacer? Lo primero que tienes que hacer es acudir a un profesional para que te evalúe y, junto con los profesionales indicados, generen un programa de entrenamiento adaptado a tus necesidades concretas. Aunque hay algunos consejos a seguir.

En primer lugar, es importante cesar con las cargas que estamos trabajando y no “aguantar” el dolor y continuar con nuestro entrenamiento. Es decir, si el dolor es alto cuando hacemos Sentadillas, el cuerpo nos está diciendo que tenemos que bajar las cargas en ese ejercicio, o incluso dejar de hacerlo hasta que los niveles de dolor cesen.

No obstante, no poder hacer Sentadillas, no implica que no podamos dar otros estímulos, siempre y cuando los niveles de dolor sean nulos o bajos, como pueden ser extensiones de rodilla, curl femoral, o abducciones de cadera.

En mi caso particular, el dolor era muy alto. El simple hecho de andar, subir escaleras o actividades del día a día suponía un dolor medio alto en los primeros días. Una vez el dolor fue cesando lo primero que tenemos que hacer es empezar a movernos, pero siempre teniendo en cuenta ciertos aspectos.

Ejercicio isométrico
A pesar de que los ejercicios excéntricos son comúnmente recurrentes ante este tipo de lesiones, en mi caso, generaban dolor. Por ello, los ejercicios isométricos pueden resultar un buen comienzo para la sobre carga progresiva necesaria hasta alcanzar el nivel previo a la lesión.

Como nos muestran(Rio et al., 2015), el ejercicio isométrico es una buena herramienta para reducir los niveles de dolor a corto plazo. Una sola sesión de ejercicios isométricos consiguió reducir los niveles dolor, durante al menos 45 minutos, permitiendo un aumento de la contracción máxima voluntaria isométrica generada por los músculos adyacentes a dicha estructura.

Ejercicio isotónico
En mi caso concreto, una vez los niveles de dolor fueron disminuyendo comencé a añadir ejercicios concéntricos-excéntricos, siempre con una carga que permitiera un umbral bajo de percepción de dolor
Definitivamente, el punto más importante, para una readaptación de tendinopatia es la sobrecarga progresiva. Readaptar el tendón a largo plazo supone aumentar la capacidad de este a tolerar las cargas de nuevo. Por ello, tratamientos activos y ejercicios isotónicos parecen tener mayor importancia en la recuperación que tratamientos pasivos, como masajes.

Estudios como el de (Latella, Dawson, & Alan, 2011) muestran que un programa de entrenamiento basado en el incremento de cargas es capaz de modificar la relación entre excitabilidad e inhibición del control muscular.

Ejercicios pesados con control de Tempo en la ejecución – “Heavy Slow resistance exercises (HSR)”
Este tipo de ejercicios, se diferencian por llevar un control de tiempo en la ejecución del ejercicio, tanto en fase excéntrica como concéntrica. HSR muestran mejoras significativas tanto en dolor como en función después de programas de entrenamientos de 6 semanas y se mantiene hasta las 12 semanas posteriores. (Lim, 2018)

PROGRESIÓN DE EJERCICIOS
Como ya he ido comentando, la siguiente progresión de ejercicios es personal y no debe de copiarse con el objetivo de “automedicarse”.

Añadir que tuve profesionales de fisioterapia y Cafd aconsejándome durante el proceso, además de Víctor Vázquez, planificándome el entrenamiento y llevando parte de ese control de la carga, tan importante para una buena recuperación.

Lo que si podemos tener como guía, es la siguiente división extraida de (Cardoso et al., 2019):

CASO PRÁCTICO
Durante la primera semana después de sentir ese “pinchazo”, el dolor era muy alto, no podía caminar con fluidez, ni subir escaleras, por lo que recomendado por un fisioterapeuta tome anti-inflamatorios hasta que el dolor fue disminuyendo. Una vez el dolor me permitió realizar ejercicios de fuerza empecé con la readaptación.

BLOQUE 1

Sentadilla isométrica con espalda apoyada en la pared. Os recomiendo evitar el foco interno, ya que esto puede aumentar el dolor. Si durante la realización del ejercicio estamos centrados en el dolor de la articulación, la recuperación puede ser más larga. Un truco para evitar esto, por ejemplo, es coger una pelota de tenis y votarla, concentrándote en contar los botes de la pelota. De esta manera conseguimos un foco externo y no pensar en el dolor que puede generar el ejercicio.

Durante las primeras semanas solo pude realizar ejercicios isométricos , lo cual no implica que no se pueda progresar en volumen o intensidad, como podéis ver en la tabla.

BLOQUE 2

Imagen 1: TKE: Inicio Knee Extension

Imagen 2: TKE: Final Knee Extension

Las cargas de trabajo en este bloque varían en función de las sensaciones. Es muy importante que tengáis a mano un “diario” para anotar las sensaciones de dolor. En mi caso utilicé la escala de Borg, que todos conocemos, para anotar las sensaciones de dolor en cada ejercicio, de manera que podía controlar si aumentar, mantener o reducir la intensidad en la siguiente sesión.

BLOQUE 3

Hay que tener en cuenta, que el objetivo de estas tablas es hacer un breve resumen para plasmar la recuperación. El trabajo de torso, movilidad, o calentamiento no aparecen reflejados para no hacer de esto algo muy extenso. En este bloque comenzamos a incorporar el patrón de movimiento de SQ, y aunque en la siguiente tabla no se refleje, el trabajo de ejercicios isométricos o de musculatura que no tienen una implicación directa a la rodilla fue realizado durante los calentamientos.

La carga no tiene que aumentar cada semana, ya que esto dependerá de las sensaciones, al igual que tampoco es obligatorio elevar el volumen semanalmente.

A partir de aquí comencé a incluir SQ low bar, a velocidad de competición siempre con cargas que permiten unos niveles de dolor bajos o nulos.

CONCLUSIÓN

La investigación que existe a día de hoy muestra que la patología del tendón es un proceso complejo. Existe una relación muy pobre entre dolor y daño estructural ante este tipo de lesiones. No obstante parece estar claro que el descanso completo es perjudicial para el tendón y que debemos abordarlo a través de un programa de entrenamiento adaptado. A pesar de que existe un gran abanico de tratamientos complementarios, poseen una evidencia escasa que respalden su uso. A día de hoy, aun no se ha desarrollado un programa específico para cada estado del tendón por lo que se necesitará de investigaciones futuras. (Cardoso et al., 2019)

Como consejo personal, evita pensar en las cargas que levantabas previas a la lesión y plantea objetivos a corto plazo que te ayuden a seguir día a día. Si sufres un repunte de dolor, no te asustes, es normal. La lesión, al igual que tu entrenamiento, no va a seguir una progresión lineal, sino que sufrirás alti-bajos, durante la recuperación, ajusta el entrenamiento a estas situaciones y continua, es parte del proceso. Ten cabeza y no vayas más rápido de lo que tu lesión te permite.

BIBLIOGRAFÍA

  • Cardoso, T. B., Pizzari, T., Kinsella, R., Hope, D., & Cook, J. L. (2019). Current trends in tendinopathy management. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 1–19. https://doi.org/10.1016/j.berh.2019.02.001
  • Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum ? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409–416. https://doi.org/10.1136/bjsm.2008.051193
  • Cook, J. L., Rio, E., Purdam, C. R., & Docking, S. I. (2016). Revisiting the continuum model of tendon pathology : what is its merit in clinical practice and research ? British Journal of Sports Medicine, 50(19), 1187–1191. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095422
  • Docking, S. I., & J. Cook. (2016). Pathological tendons maintain sufficient aligned
    fibrillar structure on ultrasound tissue characterization (UTC). Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 26(6), 675–683.
  • Latella, C., Dawson, J. K., & Alan, J. pearce. (2011). Reduction in corticospinal inhibition in the trained and untrained limb following unilateral leg strength training. European Journal of Applied Physiology, 112(8), 3097–3107.
  • Lim, H. Y. (2018). Effects of isometric , eccentric , or heavy slow resistance exercises on pain and function in individuals with patellar tendinopathy : A systematic review. Physiotherapy Research Intermational, 23(4), 1–15. https://doi.org/10.1002/pri.1721
  • Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 49(19), 1277–1283. https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-094386

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